Острый вирусный гепатит с.
Этиопатогенез.
1. Этиологический фактор: вирус гепатита типа С (HCV) - 6 главных генотипов, отличающихся чувствительностью к антивирусным препаратам. Повреждение гепатоцитов, в основном, вследствие сильного клеточного иммунологического ответа (вероятно, также и неспецифических механизмов). При слабой ответе инфицирование переходит в хроническую форму.

2. Резервуар и пути трансмиссии: больные люди и носители (единственный резервуар HCV). Заражение происходит через контакт с кровью и ее производными (нестерильный медицинский инструментарий и немедицинское оборудование) или половым путем; возможно перинатальное инфицирование (нет достоверной информации, по трансмиссии HCV через плаценту).

3. Эпидемиология: Россия относится к государствам со средним уровнем распространения вирусного гепатита С (инфицировано около 3% граждан, что составляет примерно 1/170 000 человек).
Факторы риска (присутствуют у <50% больных) как при вирусном гепатите В. Инфицированными являются ?50% потребителей инъекционных наркотиков (часто с сопутствующим ВИЧ-инфицированием), 13-50% пациентов, находящихся на гемодиализе. Риск инфицирования сексуального партнера составляет ?1,5% в течение года половых отношений или 1-11% партнеров при долгосрочных отношениях (выше при частой смене партнеров). Риск инфицирования новорожденного от серопозитивной матери ? 2%, увеличивается до 4-7%, если у беременной в день родов обнаружен в крови РНК HCV и до 15%, в случае коинфекции HIV.

4. Инкубационный период и период заразности: инкубационный период длится 15-160 дней (в среднем 50). Высокая заразительность в период наличия РНК HCV в крови.
Клиническая картина и типовое течение.
В большинстве случаев заражение длительное время протекает бессимптомно, в стальных случаях клиническая картина напоминает вирусный гепатит А или В легкой степени тяжести. При продромальном периоде могут наблюдаться симптомы, напоминающие сывороточную болезнь, связанные с наличием иммунных комплексов, которые проходят после появления желтухи. Основным симптомом при объективном обследовании является умеренное увеличение печени.

Элиминация HCV наступает у 15-50% больных, в основном, в случае симптоматического течения вирусного гепатита С. При неосложненном остром вирусном гепатите С полное возвращение к нормальной жизненной активности и труда наступает, максимально, до 6 мес. У остальных пациентов развивается хронический гепатит, а у 5-20% из них в течение 20-25 лет возникает цирроз печени.

Диагностика.
Вспомогательные исследования.
1. Лабораторные методы обследований: как при вирусном гепатите А, хотя меньшая интенсивность изменений.

2. Серологические и вирусологические обследования: основа этиологической диагностики; РНК HCV (ПЦР в реальном времени) в сыворотке крови можно обнаружить уже через 1-3 нед. (появляется периодически, поэтому на основе одного отрицательного результата обследования нельзя исключить инфицирование HCV; необходимо повторение теста), а антитела анти-HCV (не различающих классов иммуноглобулинов) - через 4-10 нед. от заражения (в сер., через 7 мес.). На момент проявления болезни антитела анти-HCV присутствуют у 50-70% больных, а через 3 мес. - у >90%. Результат может быть отрицательный у лиц с иммунодефицитом и у пациентов, находящихся на гемодиализе.

3. При остром гепатите С нет показаний к рутинного выполнения биопсии печени; рассмотрите показания к ее выполнению в сомнительных случаях.
Диагностические критерии.
Основное значение имеет дифференцирование острого вирусного гепатита С и хронического гепатита, возможно в особых ситуациях (редко) только при соблюдении соответствующих критериев. Критерии острого вирусного гепатита С:

1) доказана экспозиция к HCV (> факторы риска), на протяжении последних 4-х мес.;

2) подтверждена сероконверсия к анти-HCV (2 результата серологического обследования: первый - негативный, второй - положительный);

3) положительный результат обследования на наличие РНК HCV;

4) активность АЛТ ?10 ? ВГН, при подтвержденных значениях в пределах нормы в течение последних 12 мес.
Вспомогательны .

Хронический вирусный гепатит В.
Мониторинг.
Мониторинг с целью выявления гепатоцеллюлярной карциномы.
Мониторинг переносимости антивирусной терапии.
1. Лечение IFN: сначала через неделю, затем каждые 4 нед. контролируйте количество лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов - в случае снижения уменьшите дозу ЛС или пропустите одну дозу. Тяжелая лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения (<2% больных) требуют остановки лечения. Каждые 4 нед. определяйте АЛТ, а уровень ТТГ (TSH) и ДНК HBV каждые 12 нед. Эффективность лечения оценивайте через 24 нед. лечения и после окончания терапии IFN.

2. Лечение AN: в течение лечения адефовиром или тенофовиром каждые 3 мес. (у пациентов с повреждением почек чаще) следует контролировать уровень креатинина в сыворотке крови и удаление фосфатов с мочой.

Осложнения.
1. Цирроз печени: развивается на протяжении 5 лет у 8-20% больных хроническим вирусным гепатитом В. Факторы риска: интенсивная репликация HBV, сопутствующее инфицирование HCV и ВИЧ, средний или старший возраст, мужской пол, частые обострения, низкая активность АЛТ, употребление алкоголя.

2. Гепатоцеллюлярная карцинома: наблюдается как у пациентов с циррозом (2,2% больных в год при компенсированном циррозе печени, до 10% в год при декомпенсированном циррозе печени [максимальная оценка], так и без цирроза печени (0,1% в год ) частая у больных >45 лет и с положительным семейным анамнезом.

3. Заболевания, вызванные иммунными комплексами: редко, чаще гломерулонефрит, узелковый периартериит и смешанная криоглобулинемия.

Прогноз.
Серьезные осложнения (цирроз, печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная карцинома) развиваются у 15-40% хронически инфицированных HBV. На протяжении 5 лет умирают 14-20% больных с компенсированным циррозом печени, а с декомпенсированным - до >80%.

Гепатит. Виды, профилактика.
Каждый третий человек в мире страдает от заболеваний печени, которые выражаются в разных болезнях. Если спросить обычного человека, какие болезни печени он знает, то чаще всего можно получить один ответ: «Желтуха или болезнь Боткина». Но в современном мире, где злоупотребление жирной едой, алкоголем и другими токсичными веществами стали нормой, просто необходимо заботиться о своём здоровье и знать основные причины возникновения и способы профилактики наиболее распространённых болезней. Сегодня речь пойдёт о гепатите.

Итак, гепатит – это воспаление печени, нередко вызванное вирусными инфекциями.

Симптомы гепатита очень часто похожи на обычный грипп: повышается температура тела, чувствуется общее недомогание организма, ломит суставы, появляется головная боль, снижается аппетит, иногда могут быть высыпания или пигментация на коже. Естественно, самым явным симптомом гепатита является желтуха, которая возникает, когда вырабатываемая печенью желчь попадает в кровь, которая разносит её по всему организму, отчего кожа и желтеет. Но гепатит – это не всегда желтуха.

Гепатит может иметь острую и хроническую форму. Острый гепатит возникает из-за заражения вирусами или отравления ядами, и при своевременном обращении к врачу эта форма гепатита поддаётся лечению. В противном случае, запущенный острый гепатит переходит в хронический.

Также хронический гепатит очень часто появляется у алкоголиков. Запущенная форма хронического гепатита переходит в цирроз или рак печени, поэтому нужно своевременно обращаться за помощью к специалистам.

Гепатит А – собственно желтуха. Острое вирусное заболевание, которое передаётся через немытые руки или заражённые предметы. Основная проблема заключается в том, что первые признаки болезни можно обнаружить лишь через пару недель после заражения, поэтому всегда мойте руки, когда приходите домой. Сама болезнь длится 40 дней и проявляется повышенной температурой, рвотой, диареей, тупой болью под правым ребром. Хорошая новость: заболеть гепатитом А можно только один раз, после болезни у человека вырабатывается пожизненный иммунитет.

Более серьёзная форма вирусного гепатита – гепатит В. Он передаётся посредством половых контактов, через кровь, при использовании нестерильных шприцов, во время родов. Основные симптомы: тошнота, рвота, ломота суставов, повышение температуры тела, увеличение размеров печени и селезенки. Этот гепатит может иметь и острую, и хроническую форму, но основная его опасность заключается в том, что он приводит к циррозу печени. Гепатит В лечится только в стационарных отделениях, с применением антибиотиков и препаратов, повышающих иммунитет.

Гепатит С – самая тяжёлая форма гепатита, которая приводит к циррозу, к раку печени и даже к смерти человека. Вероятнее всего, заражение происходит при переливании крови, но существует также и возможность его передачи при половых контактах.

Отличить гепатиты В и С очень тяжело, для этого нужно провести сложные лабораторные исследования. Сложность заключается ещё и в том, что до сих пор медицина не нашла универсальных лекарств против вирусных инфекций.

Основными рекомендациями для профилактики гепатита является помощь нашей печени, точнее, употребление в пищу легко усваиваемых продуктов питания, отказ от крепкого алкоголя, а также внимательное отношение к употреблению лекарств. Ну и, конечно, очень актуальный совет: всегда мыть руки после посещения туалета и перед едой!

Острый гепатит В: группы риска.

Факторы риска и пути передачи.
Группами риска острой инфекции HBV являются:
- работники здравоохранения;
- охранники правопорядка;
- мигранты;
- бездомные лица;
- военнослужащие;
- туристы и студенты;
- любой незащищенный секс;
- лица, использующие лекарства в инъекциях
(повторное использование инъекционной техники может вызвать до 20 млн. инфекций HBV ежегодно);
- пациенты отделов гемодиализа (становятся носителями);

- пожарные;
- осужденные;
- лица, получающие кровь при переливаниях;
- опасный пирсинг, татуировки, акупунктура, племенные скарификации, обрезания.

Основными путями передачи инфекции гепатита В являются:
- через жидкие среды организма (кровь, слюна, сперма, данные о грудном молоке противоречивые);
- перинатально - от матери к ребенку при рождении (вертикальный);
- от ребенка к ребенку (горизонтальный);
- через опасные инъекции и переливания
(нестерильные инструменты, иглы для татуировок, стоматологическое оборудование, другие острые предметы, например, при скарификации, обрезании);
- при половом контакте (незащищенный секс, гомо- или гетеросексуальный).

HBV также передается через прокол кожи и контакт на слизистой с кровью или другими инфицированными жидкими средами организма. В крупнейших концентрациях вирус находят в крови и серозном экссудате.

Диагноз и дифференциальный диагноз.
Основными симптомами инфекционного гепатита являются недомогание и утомляемость. Лихорадка, мышечные, суставные боли и синдром "больной сыворотки" (serum sickness syndrome), которые могут быть представлены в продромальный период острого HBV. Некоторые пациенты отмечают, что их моча становится несколько темнее, а кожа приобретает иктеричний оттенок. Менее распространенными являются следующие симптомы: потеря массы тела, депрессия, возбудимость, раздражительность, головные боли, нарушения сна, дискомфорт в правом подреберье, зуд кожи, тошнота и диарея, потеря аппетита.

В случае подозреваемой острой инфекции HBsAg будет положительным, он должен исчезнуть через 3-6 месяцев после острого начала (необходимо всегда выполнять дальнейшие повторные проверки). Без повторных обследований невозможно отличить острый гепатит В от обострений хронического гепатита В.

Гепатит В: эпидемиология и распространение.
ВОЗ подсчитано, что ежегодно в мире регистрируется более 5 млн. случаев острого гепатита В.

Распространенность инфекции HBY и пути передачи ее значительно отличаются во всем мире, и этот показатель колеблется от 0,1 до 120 случаев на 100 000 населения. Средняя ежегодная заболеваемость острым гепатитом В в Европе составляет 20 случаев на 100 000 населения. Ежегодно регистрируется около 950 000 инфицированных, среди которых около 90 000 становится хронически инфицированными, а 20 000 из последней группы в будущем умирают от цирроза или опухолей печени.

Таким образом, инфицирование вирусом HBV является глобальной проблемой здравоохранения. Два миллиона человек во всем мире были заражены, 360 млн. инфицированы хронически, более 520 000 ежегодно умирают (50 000 - от острого гепатита В и 470 000 - от цирроза или рака печени).

Распространенность и заболеваемость HBV значительно варьирует в разных странах мира. Инфекция наиболее распространена в Китае, Юго-Восточной Азии, в Африке южнее Сахары, на большей части островов Тихого Океана и бассейне Амазонки. Также высокий уровень распространенности наблюдается в приполярном регионе (Северный полюс).

В развитых странах гепатит В поражает в основном взрослых из групп повышенного риска. В бедных регионах мира заболевание в значительной степени эндемическое и широко распространенное среди детей. Все программы по профилактике базируются в основном на вакцинации младенцев и детей, потому что в этом возрасте она эффективна в плане предупреждения возникновения хронической инфекции.

В западных странах большое внимание уделяется вакцинации взрослых из групп высокого риска, таких как гомосексуалисты и работники здравоохранения, однако ВОЗ пропагандирует всеобщую иммунизацию.

Острый гепатит В: лечение и профилактика.
Поскольку 95-99% взрослых спонтанно выздоравливают после острого гепатита В, вряд ли антивирусная терапия улучшает темпы выздоровления, она не нужна, если болезнь не сопровождается вне-печеночными осложнениями (например, узелковым периартериитом). В таких случаях иммунокомпромисным лицам (например, с хронической почечной недостаточностью) может быть рекомендована антивирусная терапия ламивудином.

При фульминантном гепатите тщательная интенсивная терапия способна повышать уровень выживания, однако единственным доказанным методом лечения, который реально улучшает исход заболевания, считается ортотропная трансплантация печени. Полное выздоровление с образованием анти-HBs антител обеспечивает долговременную защиту от гепатита В.

Профилактика.
Вакцинация (которая стала доступной с начала 80-х годов) продолжает оставаться эффективным средством решения данной проблемы. Гепатит В хорошо поддается профилактике, поэтому общую вакцинацию необходимо рекомендовать в странах с высокой распространенностью данного заболевания.

Существует два типа вакцин против гепатита В:
- рекомбинантные или генно-инженерные вакцины с использованием HBsAg, синтезированные в дрожжах или в клетках млекопитающих, в которых был расположен ген HBsAg. Обе они состоят из суспензии поверхностного антигена вируса HBV;
- человеческие вакцины из дериватов плазмы, изготовленные из очищенного HBsAg из плазмы крови людей с хронической инфекцией HBV, их в мире существует около 15 разновидностей.

Значительных различий по безопасности, иммуногенности и эффективности у этих двух типов вакцин не существует. HBV-вакцины создают протективный (10 МЕ/мл) уровень антител к HBsAg у 95% детей и 90% взрослых. Ревакцинация эффективна у 80% лиц, у которых не развивается ответ на первичную вакцинацию. Не рекомендуется ревакцинация нон-респондеров после двух серий вакцинации (6 доз).

Острый гепатит С.
Патогенез и течение.
Вирус гепатита С (HCV) - это РНК-содержащий вирус типа Flaviviridae. Средняя продолжительность инкубационного периода HCV составляет около 7 недель, может колебаться от 14 до 160 дней.

Как острые, так и хронические формы гепатита С протекают бессимптомно. Если же симптомы появляются, то длятся в основном 2-12 недель.
Недостаточность сильного Т-лимфоцитарного ответа определяет высокий уровень хронических инфекций. Анти-HСV антитела не являются протективными (нейтрализующими антителами).

В отличие от других форм острых инфекционных гепатитов, HCV значительно склонен к хронизации процесса. Это обусловливает важность нахождения путей профилактики процессов, переходящих в хроническую фазу. Монотерапия интерфероном альфа снижает степень перехода HCV в хроническую форму у 10%.

К сожалению, большую часть острых инфекций гепатита С не диагностируют из-за их бессимптомного течения, поэтому возможности лечения весьма ограничены.

Эпидемиология и распространенность.
В настоящее время общая распространенность гепатита С неизвестна. Примерно 3% населения мира инфицировано HCV, суммарно - около 170 млн. человек. По предварительными данным, ежегодно проходит 6400000 случаев инфицирования HCV. Только для США было подсчитано, что ежегодно заболевает около 20 тысяч человек.

Распространенность новых случаев инфекции с выраженными симптомами оценивается как 1-3 случая на 100 000 населения, однако есть сообщения об уровне 20 случаев на 100 000 населения. На самом деле, заболеваемость и распространенность гепатита С значительно выше, беря во внимание безсимптомность течения. Однако в целом темпы заболеваемости могут быть реально снижены (и это уже ощутимо в развитых странах), во-первых, путем уменьшения передачи с кровью к нулю, во-вторых, уменьшением передачи инфекции через медицинский инструментарий.

Факторы риска и пути передачи.
Передача инфекции HCV происходит с кровью. Как инфекция, переносимая с кровью, гепатит С потенциально может передаваться половым путем у лиц с другими сексуально-трансмиссивным заболеваниями. Судьба перинатальной передачи составляет 5%, что значительно меньше, чем при СПИДе и HBV. Грудное вскармливание не несет риска. К группе риска относятся медицинские работники (главным образом, из-за нозокомиальной передачи - укол иглой у 3% случаев грозит инфицирование HCV), а также заключенные и лица, родившиеся в странах с высокой эндемичностью.

Нозокомиальный риск составляет 1% при проведении эндоскопии, использовании емкостей для нескольких доз, хирургических вмешательствах. Лица с сексуально-трансмиссивными заболеваниями, в частности герпесом, также входят в дополнительную группу риска. Другие потенциально опасные в этом плане действия - употребление кокаина, татуировки, пирсинг, ятрогенные причины (грязное окружение), ритуальные порезы и массовые церемонии обрезания.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

После начальной экспозиции РНК вируса гепатита С он может наблюдаться в крови только через 1-3 недели. Антитела к HCV выявляются с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) лишь у 50-70% случаев при появлении симптомов, с повышением вероятности до 90% и более через 3 месяца.

Повреждение клеток печени манифестируется через 4-12 недель повышением уровня АЛТ. Острая инфекция может быть тяжелой, но фульминантной бывает очень редко (около 1% случаев).

Лечение острого гепатита С.
Показанием к лечению острой формы является наличие сероконверсии + РНК HCV или HCcore Ag + в сыворотке. Важна ранняя идентификация HCV, ведь существуют данные, что раннее вмешательство стандартным интерфероном альфа может заметно понизить риск хронической инфекции (около 80%). Профилактики в экспозиции HCV не существует.

Профилактика и перспективы.
В профилактике HCV иммуноглобулины неэффективны. Действительно эффективной пассивной или активной иммунизации не существует. Все шансы первичной профилактики включают модификацию факторов риска, когда это возможно. В настоящее время на стадии разработки находятся вакцины, имеющие как лечебную,

Гепатит А: лечение и профилактика.
Лечение острого гепатита А.
В большинстве случаев ни госпитализация, ни карантин, ни постельный режим, ни специальное лечение (витамины, ограничения в диете, переливания крови) не нужны.

Лечение должно быть консервативным и поддерживающим. Для инфекции HAV специфических назначений нет. Особенно важна личная гигиена - необходимо всегда мыть руки после использования туалета. Терапия направлена ??на лечение симптомов и идентификацию малейших изменений у тех, кто находится в группе особого риска развития фульминантной печеночной недостаточности (лица старше 40 лет, а также с хроническими заболеваниями печени). Лица, контактировавшие с больными, должны быть вакцинированы. Оральные контрацептивы и гормонозаменяемую терапию необходимо отменить, не рекомендуется употребление алкоголя.

Профилактика.
Вакцины для профилактики перед возможным контактом обеспечивают долгую защиту в течение 20 лет. Другими профилактическими мероприятиями являются:
- совершенствование инфраструктуры здравоохранения;
- улучшение санитарных условий и водоснабжения;
- учебные программы для пациентов (гигиена, мытье рук);
- развитие легких и дешевых диагностических инструментов;
- вакцинация перед вероятным контактом для групп риска (туристы, военнослужащие, гомосексуалисты, охранники правопорядка);
- вакцинация лиц, контактировавших с инфицированными острым гепатитом А.

Таким образом, подводя итог сказанному об остром вирусном гепатите А, следует отметить, что его ход невозможно отличить от других типов вирусных гепатитов. Однако если тест на наличие HAV IgM положительный, нет необходимости проверять другие причины вирусного гепатита. В типичном случае основными симптомами являются лихорадка, недомогание, анорексия, тошнота, дискомфорт в животе, иногда - диарея с последующим потемнением мочи и желтухой. Тяжесть заболевания и смертность повышаются в старших возрастных группах. Выздоровление после гепатита А может быть медленным, оно характеризуется утомляемостью, тошнотой и снижением аппетита.

Осложнения вирусного гепатита А включают рецидивы с холестатическим компонентом или без него, а также фульминантный гепатит. Последний встречается примерно у 0,01% при инфекциях и характеризуется персистирующей рвотой, тошнотой, образованием гематом с быстрым ухудшением сознания и функции печени. Риск смертности при этом чрезвычайно высокий.

Хронической HAV инфекции не существует. В настоящее время специфическая антивирусная терапия гепатита А не разработана, назначаются только поддерживающие мероприятия, рекомендуется воздержание от приема алкоголя. Не следует прибегать к таким мерам, как карантин, длительные госпитализации, применение витаминов (за исключением случаев диагностированных авитаминозов), других "поддерживающих" лекарств или переливания крови.